Действующий

О мерах по организации предоставления услуг по обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, слуховыми аппаратами и глазными протезами



Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 3 июня 2021 г. N 1223-п

Форма

РЕЕСТР пациентов, проживающих в Свердловской области, имеющих право на обеспечение глазными протезами


N п/п

Дата постановки в "лист ожидания"

Ф.И.О. пациента

Год рождения

Номер пенсионного удостоверения

Домашний адрес

Заключение врача-офтальмолога

Рекомендации по типу глазного протеза

Телефон пациента

Ф.И.О. врача

Причины исключения пациента из реестра (переезд в другой субъект, отказ и др.)