О мерах по организации предоставления услуг по обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, слуховыми аппаратами и глазными протезами

                  N ______ от "__" ______________ 20__ г.

Гр. ____________________________________________ год рождения _____________

        (Ф.И.О. пенсионера)

Наименование документа, удостоверяющего личность:

паспорт:

серия ______________ номер ______________ дата выдачи _____________________

выдан _____________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

Место жительства: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

Направляется в ___________________________________________________________,

                       (наименование медицинской организации,

                         в которую направляется гражданин)

расположенный по адресу: __________________________________________________

(для подбора и обеспечения слуховым аппаратом).

Направление действительно до "__" __________ 20__ г.

Главный внештатный специалист сурдолог

Министерства здравоохранения

Свердловской области