Форма Кому: ГАУЗ СО "Свердловская областная
клиническая больница N 1"
От кого: ____________________________
(Ф.И.О., адрес пациента
(представителя пациента))
ЗАЯВЛЕНИЕ N __________ на предоставление услуги по обеспечению слуховыми аппаратами
Я, пациент(ка) ____________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
прошу оказать медицинскую услугу по подбору и обеспечению слуховым
аппаратом.
Пациент _________________(____________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________ 201_ г. тел. _____________________
Услуга оказывается в соответствии с Постановлением Правительства
Свердловской области от 03 марта 2006 года N 189-ПП "Об обеспечении
отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, слуховыми
аппаратами, глазными протезами".