Форма Кому: ______________________________________
(наименование медицинской организации)
От кого: ___________________________________
(Ф.И.О., адрес пациента
(представителя пациента))
ЗАЯВЛЕНИЕ N __________ на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию
Я, пациент(ка) ____________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
прошу оказать медицинскую услугу по подбору и получению глазного протеза.
Пациент _________________(____________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________ 201_ г. тел. _____________________
Услуга оказывается в соответствии с Постановлением Правительства
Свердловской области от 03.03.2006 N 189-ПП "Об обеспечении отдельных
категорий граждан, проживающих в Свердловской области, слуховыми
аппаратами, глазными протезами".