Действующий

Об использовании средств областного бюджета, зарезервированных в составе утвержденных Законом Самарской области "Об областном бюджете на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" бюджетных ассигнований, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятий, связанных с предотвращением влияния ухудшения экономической ситуации на развитие отраслей экономики, с профилактикой и устранением последствий распространения новой коронавирусной инфекции, а также на иные цели, определенные Губернатором Самарской области и (или) Правительством Самарской области, и о внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 27.11.2013 N 674 "Об утверждении государственной программы Самарской области "Развитие здравоохранения в Самарской области" на 2014 - 2023 годы



Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий юридическим
лицам (за исключением субсидий
государственным (муниципальным)
учреждениям), участвующим в реализации
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в Самарской области, в целях
возмещения затрат в связи с оказанием
медицинской помощи не застрахованным
по обязательному медицинскому
страхованию лицам

Сводный реестр

оказанных услуг не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам при оказании медицинской помощи в условиях стационара в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования

за

20

года

Наименование юридического лица:

Шифр КСГ

Ф.И.О. пациента

Дата рождения пациента

Дата госпитализации

Дата выписки

Стоимость услуги в соответствии с прейскурантом, действующим на дату оказания услуги, рублей

Коэффициент изменения тарифа (в соответствии с протоколом врачебной комиссии, в %)

Стоимость оказанной услуги, рублей

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

     (контактный телефон)