"Приложение 1
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала в
связи с рождением второго ребенка
Директору __________________________ филиала Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" от гражданина ______________________ ___________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего по адресу: ___________________________________ ___________________________________ контактный телефон: ____________________________+_____ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка | |
_____________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), _____________________________________________________________________ имя, отчество (последнее при наличии)) 1. Статус _____________________________________________________________ (мать, отец, ребенок (указать нужное)) 2. Пол _______________________________________________________________ (женский, мужской (указать нужное)) 3. Дата рождения _____________________________________________________ (число, месяц, год) 4. Место рождения ____________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ (наименование, номер и _____________________________________________________________________ серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 6. Гражданство _______________________________________________________ (гражданка(ин) Российской Федерации, _____________________________________________________________________ иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)) 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _____________________________________________________________________ 8. Адрес места жительства ______________________________________________ (почтовый адрес места жительства) 9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ________________ (фамилия, _____________________________________________________________________ имя, отчество (последнее при наличии)) ____________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, телефон) 10. Дата рождения _____________________________________________________ (число, месяц, год) 11. Место рождения ___________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 12. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________ (наименование, номер и серия документа, _____________________________________________________________________ кем и когда выдан, дата выдачи) 13. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________ (наименование, номер и серия документа, _____________________________________________________________________ кем и когда выдан, дата выдачи) 14. Сведения о детях (по очередности рождаемости): | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Прошу предоставить мне _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ____________________________________________________________________ заявителя, законного представителя или доверенного лица) региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка _____________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения ребенка) Региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка ранее ________________________________________________________. (не выдавался, выдавался (указать нужное)) Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________________ (не лишалась(лся), ____________________________________________________________________. лишалась(лся) (указать нужное)) В родительских правах в отношении ребенка (детей) _______________________ (не ограничена(чен), ____________________________________________________________________. ограничена(чен) (указать нужное)) Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение родительских прав или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) Решений об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки в отношении меня ___________________________________________________________________. (не принималось, принималось) (указать нужное) Решений об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением которого (которых) возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка ___________________________________________________________________ (не принималось, принималось) (указать нужное) Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств регионального материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению проинформирована(ан) ___________________________________________. (подпись заявителя) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). ______________________ (подпись заявителя) Решение о предоставлении/об отказе в предоставлении прошу: _____ выдать на бумажном носителе в Филиале, пункте социального обслуживания по месту жительства; _____ направить на бумажном носителе по почте. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. __________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ | |||
Дата ________________ | Подпись ___________________ | ||
----------------------------------------------------------------------------------------- (заполняется специалистом, ответственным за прием документов) Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________________ Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ______________________________ (Ф.И.О. полностью) | |||
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||
Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности) __________________ N __________ выдан _______________________________ _____________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда) проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________ ___________________________________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ __________________________________________, в филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица (лиц) ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 25, 26 приложения 1 к Порядку предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432. | |||
Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных | |||
Я, _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 20 приложения 1 к Порядку предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с предоставлением регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка. Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребенка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения". | |||
(дата) | (подпись) | ||
---------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||
РАСПИСКА | |||
От ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы) Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________________________________________: (фамилия, имя, отчество) 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ | |||
Приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________________ Общее количество листов _____________ Номер контактного телефона специалиста ________________________________ Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г. | |||
(подпись специалиста) | (Ф.И.О. специалиста)". | ||