О внесении изменений в постановление Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432

Директору ___________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"

от гражданина _______________________

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

контактный телефон:

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

_____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

____________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии))

1. Статус ____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное))

2. Пол _______________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное))

3. Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     (наименование, номер и

_____________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство ______________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

___________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное))

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ____________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________

(наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Реквизиты решения о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка _________________

_____________________________________________________________________.

Прошу аннулировать заявление от ______________ о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка на цели ______________________________________

Дата ________________

Подпись ___________________

------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина принято

"___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

     (Ф.И.О. полностью)

Расписка

Заявление об аннулировании заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка гражданки(ина) ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято, зарегистрировано под N _________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20_____ г.

подпись специалиста

Ф.И.О. специалиста

Номер контактного телефона специалиста __________________".