О внесении изменений в постановление Правительства области от 5 декабря 2014 года N 1090

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________,

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(дата выдачи)

,

(место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:

(уполномоченной организации)

в целях предоставления социальных услуг в полустационарной форме на предоставление медицинской организацией (нужное отметить "V"):

заключения о состоянии здоровья и отсутствии у гражданина медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в полустационарной форме;

выписки из истории развития ребенка для детей-инвалидов (детей с ограниченными возможностями здоровья).

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах и данные о выдаче медицинской организацией (нужное отметить "V"):

заключения о состоянии здоровья и отсутствии у гражданина медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в полустационарной форме;

выписки из истории развития ребенка для детей-инвалидов (детей с ограниченными возможностями здоровья).

Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его подачи до письменного отзыва данного согласия субъектом персональных данных.

"__"___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись)".