О внесении изменений в приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 20 августа 2012 г. N 1884 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе компенсации стоимости твердого топлива, отдельным категориям граждан"

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе компенсации стоимости твердого топлива отдельным категориям граждан

изменить основание предоставления государственной услуги

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность <1>

Представитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность <2>

Документ, подтверждающий полномочия представителя <3>

Контактные данные

Телефон <4>

Электронная почта <5>

Способ уведомления о принятом решении

В ведомстве

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

ЕПГУ

Способ выплаты

Организация федеральной почтовой связи <6>

Банк <7>

Члены семьи, на которых распространяются меры социальной поддержки

N

ФИО

Степень родства

Дата рождения

Наименование профессиональной образовательной организации и образовательной организации высшего образования (указывается в случае обучения)

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем:

N п/п

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в центр по предоставлению государственных услуг обо всех обстоятельствах, влекущих изменение размера денежной компенсации или прекращение предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (изменения в составе семьи, изменения места жительства, изменения счета в финансово-кредитном учреждении и др.).

Входящие документы

N

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ______________________________________________

На предоставление государственной услуги:

Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе компенсации стоимости твердого топлива отдельным категориям граждан

изменить основание предоставления государственной услуги

принял специалист:

(подпись)

(расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1.

2.

3.

Срок принятия решения

Контактный телефон

Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)

Дата

Подпись/ФИО