Действующий

О внесении изменений в административный регламент предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Направление малоимущих граждан и детей в возрасте до 18 лет, не признанных инвалидами, но по медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях, на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями", утвержденный приказом министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 02 июля 2015 г. N 257



Приложение
к изменениям, которые вносятся
в административный регламент
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Направление малоимущих граждан
и детей в возрасте до 18 лет,
не признанных инвалидами,
но по медицинским показаниям
нуждающихся в протезно-ортопедических
изделиях, на бесплатное обеспечение
протезно-ортопедическими изделиями"



"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Направление малоимущих граждан
и детей в возрасте до 18 лет,
не признанных инвалидами,
но по медицинским показаниям
нуждающихся в протезно-ортопедических
изделиях, на бесплатное обеспечение
протезно-ортопедическими изделиями"


                                                                      Форма


                                               Министру труда и социальной

                                               защиты населения

                                               Ставропольского края

                                               ____________________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                               ____________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении направления на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями


    Гражданин ____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

документ, удостоверяющий личность _____________________ серия _____________

N __________________, дата выдачи: ____.___.____, кем выдан: ______________

__________________________________________________________________________,

дата рождения: ___.____.____,

адрес регистрации: _______________________________________________________,

адрес проживания: ________________________________________________________,

адрес пребывания (при наличии) ___________________________________________,

контактные телефоны ______________________________________________________,

e-mail (при наличии): ________________________________.

    Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС)  лица,

направляемого на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями:

__________________________________________________________________________.

                         (заполняется по желанию)

    Прошу выдать направление ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество лица, направляемого

___________________________________________________________________________

       на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями)