"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Направление малоимущих граждан
и детей в возрасте до 18 лет,
не признанных инвалидами,
но по медицинским показаниям
нуждающихся в протезно-ортопедических
изделиях, на бесплатное обеспечение
протезно-ортопедическими изделиями"
Форма
Министру труда и социальной
защиты населения
Ставропольского края
____________________________
(Ф.И.О.)
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении направления на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Гражданин ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
документ, удостоверяющий личность _____________________ серия _____________
N __________________, дата выдачи: ____.___.____, кем выдан: ______________
__________________________________________________________________________,
дата рождения: ___.____.____,
адрес регистрации: _______________________________________________________,
адрес проживания: ________________________________________________________,
адрес пребывания (при наличии) ___________________________________________,
контактные телефоны ______________________________________________________,
e-mail (при наличии): ________________________________.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) лица,
направляемого на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями:
__________________________________________________________________________.
(заполняется по желанию)
Прошу выдать направление ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, направляемого
___________________________________________________________________________
на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями)