"Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и осуществлению
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от 3
до 7 лет включительно
В государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" _______________________________________ (орган, организация) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата):
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Семейное положение (в браке никогда не состоял(а), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) <2> | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (номер, дата и наименование органа, составившего запись, ФИО и дата рождения умершего лица) <3> | |
Место работы <4> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается ежемесячный размер) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Являюсь опекуном ребенка (детей), на которых подается заявление о назначении ежемесячной выплаты (да/нет) | |
Имею статус инвалида (да/нет) | |
Имел статус безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет) | |
Менял(а) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/ усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящих в состав семьи (да/нет) | |
Освобожден(а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. СВЕДЕНИЯ О СУПРУГЕ ЗАЯВИТЕЛЯ <7>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о заключении брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Место работы <4> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается ежемесячный размер) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Имеет статус инвалида (да/нет) | |
Имел статус безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет) | |
Освобожден(а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу (да/нет) | |
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание | |
3. СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ ЗАЯВИТЕЛЯ <8>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Имеет статус инвалида (да/нет) | |
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да/нет) | |
Освобожден(а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да/нет) | |
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание | |
4. СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ ЗАЯВИТЕЛЯ <8>