Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по возмещению специализированным службам по вопросам похоронного дела стоимости гарантированного перечня услуг по погребению умерших, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами, и на погребение мертворожденного ребенка (с изменениями на 9 июля 2024 года)

______________________________________

     (наименование органа, предоставляющего

государственную услугу, либо должностного

лица)

От ___________________________________

______________________________________

     (полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

Ф.И.О. гражданина/законного представителя)

______________________________________

______________________________________

     (местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

______________________________________

______________________________________

     (адрес электронной почты, телефон

     (при необходимости))

Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: ___________________________________________________

     (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

(должность)

(подпись, дата)

(инициалы, фамилия)