ФОРМА
В территориальный отдел Государственного казенного Учреждения "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" по _____________________________________________ от _____________________________________________ _______________________________________________ (полное наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела) _______________________________________________ (юридический и фактический адреса) _______________________________________________ _______________________________________________ Телефон: _______________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий: 1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | |||||
Итого: |
Перечисленные граждане не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.
2. Мертворожденные дети (по истечении 154 дней беременности), не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:
N п/п | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | |||||
Итого: |
3. Умершие граждане, личность которых не установлена:
N п/п | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | Неизвестный | ||||
Итого: |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. | |||||||||
Руководитель специализированной службы по вопросам похоронного дела | |||||||||
(подпись) (фамилия, инициалы) | |||||||||
Место печати "___" __________ 20___ г. | |||||||||
Заявление | N ______________ (рег. N заявл.) | и документы принял | _____________________, (дата, подпись специалиста) | ||||||
проверил | ______________________________. (дата, подпись специалиста) | ||||||||
Сведения об умерших проверены по базе данных Единой автоматизированной информационной системы "Социальный регистр населения", имеющейся в распоряжении территориального отдела Учреждения ________________________________________________________________________. Подтверждаю, что в базе данных ЕАИС умершие не числятся в качестве получателей пенсии. | |||||||||
дата | подпись специалиста | ||||||||
Расписку получил "___" __________ 20___ г. _________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) _________________________________________________________________________ | |||||||||
Расписка в получении документов, представленных заявителем | |||||||||
N п/п | Наименование документа | Вид документа (подлинник, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 |
Документы от _____________________________________________________ принял, в журнале регистрации заявлений "___" __________ 20___ г. под N _____ зарегистрировал _________________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) |