(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 12.10.2023 N 911-пП)
Директору ГКУ ЦЗН от участника Подпрограммы 3 _________________________________ (фамилия, имя, отчество - указывается при наличии) адрес электронной почты: _______________ контактный телефон: ___________________ |
Заявление
Прошу предоставить компенсацию расходов на прохождение медицинского
освидетельствования для выдачи разрешения на временное проживание (вида на
жительство) мне и членам моей семьи (указать членов семьи) в размере
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
О себе и (или) о членах моей семьи, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить компенсацию, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Подпрограммы 3:
1.1. Фамилия, имя, отчество - указывается при наличии (полностью) ______________________________________________.
1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________.
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность, ____________ серия ______ N ______ когда и кем выдан _______________________________________________________________.
1.4. Состою на учете по месту пребывания/зарегистрирован по месту жительства (нужное подчеркнуть) по адресу: ______________________________________________________________.
2. Сведения о членах семьи участника Подпрограммы 3, намеренных получить компенсацию:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан) | Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства с указанием адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3. Свидетельство участника Государственной программы N ____________ когда и кем выдано ______________________________________________________.
4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации: ___________________________________________________.