На бланке организации | |||||||
В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении в 20___ году субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с оказанием услуг в сфере социального обслуживания граждан в целях реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами | |||||||
(указывается полное наименование организации в соответствии с уставом) | |||||||
Прошу предоставить субсидию в размере __________ рублей ______ копеек в соответствии с Порядком определения объема и предоставления субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на оказание услуг в сфере социального обслуживания граждан в целях реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от _________ N _____ (далее - Порядок). Сообщаю, что с Порядком ознакомлен(а). Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден(а). Уведомлен(а) о том, что в случаях установления недостоверных сведений в документах, представленных в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязан(а) возвратить излишне полученную сумму предоставленной субсидии в бюджет Самарской области. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона, со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии. Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком V): | |||||||
почтовому | ; | ||||||
(указать почтовый адрес) | |||||||
электронной почты | . | ||||||
(указать адрес электронной почты) | |||||||
Руководитель организации | |||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||
Главный бухгалтер | |||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||
М.П. | |||||||
N регистрации | дата | ||||||
(должность специалиста) | (подпись) | (И.О. Фамилия) |