В | |
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган Гостехнадзора)) | |
От | , |
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | |
индекс: ______________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес местонахождения его обособленного подразделения | |
Тел.: | ОГРИП: | ИНН: |
ЗАЯВЛЕНИЕ на технический осмотр самоходной машины и других видов техники | |||||||
Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины): _________________________________________________ | |||||||
(наименование, марка машины) | |||||||
Государственный регистрационный знак: | |||||||
код | серия | номер | |||||
Год выпуска | |||||||
Заводской номер, | |||||||
идентификационный номер (VIN или PIN) | ; | ||||||
номер двигателя | |||||||
Документы, подтверждающие право собственности, | |||||||
Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "____" ____________ 20_ г. | |||||||
Сумма | рублей. | ||||||
(оборотная сторона заявления) |
Информация о проведении ТО машины | |
Заполняется заявителем: | |
ТО машины прошу провести по адресу: | |
Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. | |
Время осмотра: ____________________ | |
ТО машины доверяется провести: |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) |
(контактный телефон) | (подпись) | (фамилия, инициалы руководителя организации) | (дата, месяц, год) | |||||
М.П. | ||||||||
ТО машины провел: | ||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
По результатам ТО машины получено: | ||||||||
свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ________ _________ номер; | |
акт технического осмотра: серия ___________ номер ____________. |
(должность) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Отметка о принятии заявления |
Дата: "__" ____________ 20__ г. |
Государственный инженер-инспектор |
органа Гостехнадзора: ________________ Подпись: __________________ |