В Администрацию городского округа Самара | |||||||||||||
от | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
зарегистрированного(-ой) по адресу: | |||||||||||||
г. Самара, | |||||||||||||
, | |||||||||||||
телефон: | , | ||||||||||||
e-mail: | , | ||||||||||||
Паспорт: | N | ||||||||||||
выдан | |||||||||||||
дата выдачи: | |||||||||||||
Заявление о предоставлении компенсации расходов на приобретение и (или) установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма) | |||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||
зарегистрированный(-ая): г. Самара, 443_____, ул. ______________________ | |||||||||||||
д. ______, кв. _______, фактически проживающий(-ая): г. Самара, 443_______, | |||||||||||||
ул. __________________________, д. _______, кв._______, паспорт ________ | |||||||||||||
N | выдан | , | |||||||||||
(дата выдачи) | (кем выдан паспорт) | ||||||||||||
категория заявителя: - многодетные семьи с тремя и более детьми в возрасте до 18 лет; - семьи, находящиеся в социально опасном положении в соответствии с Федеральным законом от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", признанные таковыми постановлением комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав; - граждане, воспитывающие детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (опекуны, попечители, приемные родители). Прошу предоставить компенсационную выплату (нужное отметить): - на приобретение автономных пожарных извещателей (датчиков дыма); - на установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма) | |||||||||||||
по адресу: | |||||||||||||
Уведомляю Вас, что совместно со мной в данном жилом помещении проживают следующие члены моей семьи: | |||||||||||||
Компенсационную выплату прошу перечислить на мой банковский счет (реквизиты): | |||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||
Согласен с обработкой моих персональных данных для предоставления компенсационной выплаты в соответствии с действующим законодательством и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО). С целью предоставления меры социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия меры социальной поддержки. Проинформировал(-а) указанных в данном заявлении членов моей семьи о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки в целях предоставления меры социальной поддержки. За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством. | |||||||||||||
/ | / | ||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||||||