Приложение N 1
к Положению о республиканском
конкурсе социально значимых проектов
средств массовой информации
ЗАЯВКА
на участие в республиканском конкурсе социально значимых
проектов средств массовой информации
Наименование участника конкурса | |
ИНН | |
Наименование (название) средства массовой информации | |
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации средства массовой информации | |
Номер и дата лицензии на телевизионное вещание, радиовещание (для организаций телерадиовещания) | |
Номинация конкурса | |
Наименование проекта | |
Цель проекта | |
Краткое описание проекта (мероприятия, осуществляемые в рамках проекта) | |
Объем работ | |
Аудитория средства массовой информации (тираж печатного издания/количество абонентов электронного средства массовой информации/количество посетителей сайта сетевого издания, информационного агентства и т.п.) | |
Дата начала и окончания реализации проекта | |
Стоимость проекта, в том числе: | |
размер субсидии | |
собственные средства | |
Банковские реквизиты участника конкурса | |
Адрес участника конкурса | |
Телефон, факс | |
Электронная почта | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица |
Даю согласие на публикацию (размещение) в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ___________
______________________________________ как участнике конкурса, о подаваемой
(наименование участника конкурса)
заявке, иной информации об _______________________________________________,
(наименование участника конкурса)
связанной с республиканским конкурсом социально значимых проектов средств
массовой информации.
Руководитель ___________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
___ ___________ 20__ г.