Заместителю начальника управления,
начальнику отдела
документационного обеспечения
управления делами
администрации города Кемерово
О.В.Будылиной
от _______________________________
(указать полностью ФИО,
__________________________________
в случае смены фамилии указать
также предыдущую фамилию)
_________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
(указать полностью прописку
заявителя, контактный телефон)
__________________________________
__________________________________
заявление
Прошу предоставить архивную копию (архивную выписку, архивную справку)
документа _________________________________________________________________
(указать наименование, исходные данные документа и организацию, его
издавшую)
___________________________________________________________________________
о _________________________________________________________________________
(указать суть интересующего вопроса, события, факт и хронологические рамки
запрашиваемой
___________________________________________________________________________
информации. Если речь идет о недвижимом имуществе, то по какому адресу
расположен и кому
___________________________________________________________________________
принадлежит интересующий объект)
для предъявления в ________________________________________________________
(указать наименование органа, организации и количество экземпляров)
________________ _______________________________________
(дата) (подпись, расшифровка подписи)
Данным документом даю согласие на использование и обработку моих
персональных данных отделу документационного обеспечения в части архивного
дела администрации города Кемерово исключительно для осуществления
полномочий, необходимых для исполнения запросов (Федеральный закон
_______________________________
(подпись)