Медицинская организация ___________________________________________________
наименование
Юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Главный врач ________________/_____________________________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
Гражданин
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Паспорт: ________________________ дата выдачи: ____________________________
Выдавший орган: ___________________________________________________________
Адрес места жительства и регистрации: _____________________________________
______________________________ Контактный телефон: ________________________
Подпись: __________________________ Дата: _________________________________