Рекомендуемая форма
Информированное добровольное согласие на проведение искусственной вентиляции легких на дому
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
"___" ___________ года рождения, в лице Законного представителя ___________
_______________________________________________, действующего на основании:
___________________________________________________________________________
(документ-основание)
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
ознакомлен(а) с возможностью перевода из медицинской организации
(стационара) для продолжения искусственной вентиляции легких на дому.
Даю информированное добровольное согласие на перевод меня из
медицинской организации (стационара) для продолжения проведения
искусственной вентиляции легких на дому.
Настоящим я подтверждаю, что медицинским работником ___________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснено как будет осуществляться
искусственная вентиляции легких и наблюдение медицинскими работниками, в
том числе врачом анестезиологом-реаниматологом на дому.
Я ознакомлен(а) с возможными рисками развития осложнений, в том числе
связанными с использованием медицинского оборудования для искусственной
вентиляции легких.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от перевода из медицинской
организации по месту проживания для продолжения искусственной вентиляции
легких на дому.
Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация
о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем