Рекомендуемый образец
Анкета о состоянии домашних условий пациента
1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента
___________________________________________________________________________
2. Дата, год и место рождения _____________________________________________
3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя
___________________________________________________________________________
6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента ____________
___________________________________________________________________________
7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации,
фактического проживания) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:
┌══‰ ┌══‰
│ │ жилой дом │ │ часть жилого дома
└══… └══…
┌══‰ ┌══‰
│ │ квартира │ │ часть квартиры
└══… └══…
┌══‰
│ │ комната
└══…
9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:
┌══‰ ┌══‰