Акт возврата оборудования
__________________________ "___" _____________ 20__ г.
место составления
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача __________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество главного врача
действующего на основании устава, с одной стороны, и ______________________
фамилия, имя, отчество пациента (законного представителя)
___________________________________________________________________________
именуемые (-ый,-ая) далее "Гражданин", с другой стороны, вместе
именуемые "Стороны", составили настоящий акт о возврате оборудования
(далее - Акт) о нижеследующем:
1. По настоящему Акту Гражданин передает Медицинской организации, а
Медицинская организация принимает следующее оборудование и принадлежности к
нему (далее - Оборудование):
N п/п | Наименование | Инвентарный номер | Серийный номер | Количество | Цена, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
Итого: | |||||
с копиями всех относящихся к Оборудованию технических паспортов, инструкций
по эксплуатации.
2. Оборудование, указанное в пункте 1 настоящего Акта, комплектно и
находится в исправном состоянии. Претензии у Сторон друг к другу не
имеются.
3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых
находится в Медицинской организации, другой - у Гражданина.
Подписи Сторон
Медицинская организация ___________________________________________________