ФОРМА АНКЕТЫ
(в ред. постановления Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 05.12.2022 N 155-ПГ)
АНКЕТА
кандидата на выплату стипендии за выдающиеся
спортивные достижения
1. Информация о кандидате на соискание стипендии за выдающиеся спортивные достижения:
Фамилия, имя, отчество кандидата | |
Профиль обучения кандидата (класс) или профиль спортивного формирования, участником которого является кандидат | |
Дата рождения кандидата | |
Наименование организации, выдвигающей кандидата | |
Ф.И.О. руководителя, адрес, контактный телефон, факс, адрес электронной почты организации, выдвигающей кандидата | |
Ф.И.О. преподавателя (руководителя творческого формирования) кандидата, его контактный телефон | |
Адрес места жительства кандидата | |
Ф.И.О. законного представителя кандидата, его контактный телефон |
2. Краткое описание достижений кандидата на соискание стипендии за выдающиеся спортивные достижения за год, предшествующий году подачи документов:
Уровень мероприятия | Наименование мероприятия | Результат участия (статус победителя, призера и (или) лауреата, указать место) |
1 | 2 | 3 |
Международный | ||
Всероссийский | ||
Межрегиональный | ||
Окружной | ||
Зональный |
_______________________________/____________________________/
(подпись руководителя (расшифровка подписи) организации)
МП
Дата