АНКЕТА соискателя премии Губернатора Свердловской области в сфере здравоохранения
Номинация _________________________________________________________________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Сведения об образовании: __________________________________________________
(наименование образовательной организации,
дата окончания
___________________________________________________________________________
обучения, специальность, квалификация)
Место работы ______________________________________________________________
(полное наименование организации в соответствии с Уставом)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес организации ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон организации ____________________________________________
E-mail соискателя _________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Общий трудовой стаж _______________________________________________________
Стаж в системе здравоохранения ____________________________________________
Стаж в должности __________________________________________________________
Повышения квалификации за последние 5 лет, по каким направлениям работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
(участие в различных конкурсах
на областном и федеральном
___________________________________________________________________________