Действующий

О премиях Губернатора Свердловской области в сфере здравоохранения



Приложение N 3
к Положению о премиях
Губернатора Свердловской области
в сфере здравоохранения

Форма


АНКЕТА соискателя премии Губернатора Свердловской области в сфере здравоохранения


Номинация _________________________________________________________________

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Сведения об образовании: __________________________________________________

                             (наименование образовательной организации,

                                          дата окончания

___________________________________________________________________________

                  обучения, специальность, квалификация)

Место работы ______________________________________________________________

               (полное наименование организации в соответствии с Уставом)

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес организации ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон организации ____________________________________________

E-mail соискателя _________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

Общий трудовой стаж _______________________________________________________

Стаж в системе здравоохранения ____________________________________________

Стаж в должности __________________________________________________________

Повышения квалификации за последние 5 лет, по каким направлениям работы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________

                                 (участие в различных конкурсах

                                   на областном и федеральном

___________________________________________________________________________