Департамент (фактический, | Медицинская организация (фактический, | ||
юридический адрес, УФК, наименование __________________________________, банка, корреспондентский счет, __________________________________, расчетный счет, ИНН/КПП, БИК) | юридический адрес, УФК, наименование __________________________________, банка, корреспондентский счет, _________________________________, расчетный счет, ИНН/КПП, БИК) | ||
(должность, Ф.И.О., подпись) М.П. | (должность, Ф.И.О., подпись) М.П. | ||
Медицинский работник _________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) паспорт: серия _______ N ____________, выданный _________________________, (кем выдан) дата выдача место регистрации по месту жительства (пребывания) __________________________________ _________________________________, __________________________________ __________________________________, место фактического проживания контактный телефон ___________________________ N счета ___________________________ | |||
(наименование кредитной организации) | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||