"Приложение 3
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, | |||||
реквизиты документа, подтверждающего | |||||
полномочия представителя заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА | |||||
Прошу назначить | , | ||||
(фамилия, имя, отчество доверителя) | |||||
родившей(ему)ся | , | ||||
(день, месяц и год рождения доверителя) | |||||
проживающей(ему) по адресу: | , | ||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||
зарегистрированной(ому) по месту жительства: | |||||
(указывается на основании записи в паспорте | |||||
, | |||||
доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||
телефон: _________________________________________________________________________, прошу назначить ежемесячную денежную выплату на: | |||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения |
1. | ||
2. |
1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___________ человек, за шесть месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ________________________________________________________ руб.: |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ______________________________________________________ руб., удерживаемые по |
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) |
2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлены копии страниц паспорта доверителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак | |
Место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
Место регистрации расторжения брака | |
если не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление) | |
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя) | |
Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом | |
если не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя) | |
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя) | |
Дата рождения умершего родителя (усыновителя) | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
если не представлена копия решения суда о лишении родительских прав второго родителя | |
Наименование суда, вынесшего решение о лишении родительских прав | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
Место призыва | |
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Фамилия (имя, отчество) до изменения | |
Место изменения (перемены) | |
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, у заявителя или у полностью дееспособных и ограниченных в дееспособности членов его семьи отсутствовали доходы | |
Ф.И.О. члена семьи, СНИЛС | |
Наименование последнего места работы (службы, учебы) | |
3. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в ______________________ | |||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | |||
4. Подтверждаю, что мне разъяснено: о том, что получателю ежемесячной денежной выплаты необходимо представлять документы (сведения), подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи, и о том, что в случае непредставления указанных документов (сведений) по истечении 12 месяцев с месяца их предыдущего представления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр), выплата ежемесячной денежной выплаты ему будет прекращена; об обязанности получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение ежемесячной денежной выплаты, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства (в необходимых случаях) либо со дня изменения указанных сведений. | |||
"__"__________ 20__ г. | |||
(подпись представителя заявителя) | |||
"__"__________ 20__ г. N ______ | |||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||