О внесении изменений в Положение о порядке использования бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Иркутской области (с изменениями на 1 июля 2021 года)

________________________________________

(наименование должности главы муниципального образования Иркутской области)

________________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________

(почтовый адрес)

тел. ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области ________________________,

возникшей _________________________

(дата)

вследствие __________________________,

меня, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

и членов моей семьи, проживающих (пребывающих) на момент возникновения чрезвычайной ситуации в жилом помещении, подвергшемся воздействию чрезвычайной ситуации:

1. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

2. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

3. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________.

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

4. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

5. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства пребывания))

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области.

Согласие действует в течение пяти лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

__________________

(дата)

________________

(подпись)

______________________________

(фамилия, инициалы)