О внесении изменений в Положение о порядке использования бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Иркутской области (с изменениями на 1 июля 2021 года)

_________________________________

(наименование должности главы муниципального образования Иркутской области)

_________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ________

_________________________________

(почтовый адрес)

тел. ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения,

__________________________________________________________________________,

паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

и членам моей семьи в равных долях единовременную денежную выплату как членам семьи _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

__________________________________________________________________________,

год рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области, возникшей _______________________ вследствие ________________________________________.

(дата)

Состав семьи:

1. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

2. __________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

3. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

4. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

5. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне и членам моей семьи единовременной денежной выплаты как членам семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области.

Согласие действует в течение пяти лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

____________________

(дата)

______________

(подпись)

______________________

(фамилия, инициалы)