О внесении изменений в Положение о порядке использования бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Иркутской области (с изменениями на 1 июля 2021 года)

_______________________________________

(наименование должности главы муниципального образования Иркутской области)

_______________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

(почтовый адрес)

тел. ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список граждан Российской Федерации, пострадавших в результате возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного

характера на территории Иркутской области, возникшей

______________________

(дата)

вследствие ____________________________, на получение единовременных денежных выплат меня, _____________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, паспортные данные,

_________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

и членов моей семьи, проживающих (пребывающих) на момент возникновения чрезвычайной ситуации в жилом помещении, поврежденном в результате чрезвычайной ситуации:

1. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

2. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

3. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

4. ________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

5.________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на получение единовременных денежных выплат в связи с утратой имущества первой необходимости.

Согласие действует в течение пяти лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

____________________

(дата)

______________

(подпись)

______________________

(фамилия, инициалы)