"Приложение 9
к Положению о порядке использования
бюджетных ассигнований резервного фонда
Правительства Иркутской области
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования Иркутской области _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) "____" __________ 20____ г. М.П. |
АКТ КОМИССИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УТРАЧЕННОГО ИМУЩЕСТВА ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ ГРАЖДАН, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ___________________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации, дата) Адрес жилого помещения: ________________________________________________ Фамилия, имя, отчество граждан, проживающих (пребывающих) на момент возникновения чрезвычайной ситуации в указанном жилом помещении: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Список утраченного имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации: |
Наименование | Утрачено (да или нет) | Примечание <*> |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
________________
* В примечании указывается характеристика повреждений каждого предмета имущества первой необходимости
Заключение комиссии: имущество утрачено _________________________________, (полностью или частично) сумма финансовой помощи составляет ________________________________________ __________________________________________________ тысяч рублей. Комиссия в составе: Председатель комиссии: _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен и понимаю, что в случае установления факта представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений я могу быть привлечен(а) в том числе к уголовной ответственности по статье 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации "Мошенничество при получении выплат". Пострадавший ____________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |
".