"Приложение 17
к Положению о порядке использования
бюджетных ассигнований резервного фонда
Правительства Иркутской области
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования Иркутской области _______________________________ (подпись, Ф.И.О.) "_____" ____________ 20___ г. М.П. |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА НАРУШЕНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ В РЕЗУЛЬТАТЕ _________________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) Адрес места жительства: __________________________________________________ Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________________ Члены семьи гражданина (совместно проживающие), степень родства: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________ Характер нарушения условий жизнедеятельности: _____________________________ |
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности | Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности | Примечания <*> |
Невозможность проживания в жилом помещении: | ||
степень повреждения жилого помещения | ||
состояние теплоснабжения жилого помещения | ||
состояние водоснабжения жилого помещения | ||
состояние электроснабжения жилого помещения | ||
возможность использования лифта | ||
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены <**>: | ||
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина | ||
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта | ||
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина: | ||
загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы загрязняющими веществами, превышающее предельно допустимые концентрации |
Вывод комиссии <***>: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина: __________________________________________________________________________ и членов его семьи _________________________________________________________ (подтверждается/не подтверждается) Комиссия в составе: Председатель комиссии: | |
(должность) | (Ф.И.О., подпись, дата) |
Члены комиссии: | |
(должность) | (Ф.И.О., подпись, дата) |
(должность) | (Ф.И.О., подпись, дата) |
________________
* В графе указать способ определения значения критерия (показателя) нарушения условий жизнедеятельности, продолжительность нарушения, а также имелось ли это нарушение до чрезвычайной ситуации.
** Невозможность осуществления транспортного сообщения констатируется при наличии абсолютной невозможности функционирования общественного транспорта между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены.
*** Условия жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации считаются нарушенными, если выявлено нарушение хотя бы по одному из указанных критериев (показателей).".