О внесении изменений в постановления Администрации города Тюмени от 08.06.2017 N 269-пк, от 09.07.2018 N 358-пк

Директору департамента

имущественных отношений

Администрации города Тюмени

Заявитель:

________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________

данные документа, удостоверяющего

личность,

________________________________________

место жительства

________________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты

________________________________________

указываются по желанию заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата ________________

Прошу предоставить мне служебное жилое помещение, жилое помещение в общежитии (нужное подчеркнуть) в связи с трудовыми отношениями с ____________

_________________________________________________________________________

(указать наименование органа, организации, с которым состоит в трудовых отношениях)

на следующий состав семьи:

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

удостоверяющих

личность и подтверждающих родственные отношения)

2. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

удостоверяющих

личность и подтверждающих родственные отношения)

3. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

удостоверяющих

личность и подтверждающих родственные отношения)

В настоящее время я и члены моей семьи проживаем:

_______________________________________________________________________

(указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым помещением)

4. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи: ____________________

_____________________________________________________________________

(ФИО, дата и основания изменения ФИО)

(данный пункт заполняется в случае если заявитель и (или) члены его меняли ФИО)

________________________________________________________________________

Состою на учете в целях предоставления служебного жилого помещения, жилого помещения в общежитии (нужное подчеркнуть) с "___"____________ <*>.

Подпись заявителя: _______________ __________________ (расшифровка подписи)

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

__________________________________ (расшифровка подписи)

__________________________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) ______________

(подпись)

Дата ________________ вх. N ______________

--------------------------------

<*> - не заполняется гражданами, указанными в абзаце третьем подпункта "а", абзаце третьем подпункта "б" пункта 1.4 Порядка.