Приложение
к Порядку
Рекомендуемая форма | |||||||||||||
В ГКУСЗН | |||||||||||||
от гр. | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
Паспорт: серия | номер | ||||||||||||
Выдан: дата | кем | ||||||||||||
гражданство | |||||||||||||
Постоянно проживающего(ей) по адресу: | |||||||||||||
Временно проживающего(ей) по адресу: | |||||||||||||
с | 20 | г. по | 20 | г. | |||||||||
телефон | |||||||||||||
Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта | |||||||||||||
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта. Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности: | |||||||||||||
Сведения о Заявителе и членах семьи: | |||||||||||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся | Образование для лиц старше 15 лет | ||||||||
Заявитель | |||||||||||||
В таблице следует указать данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей. | ||||||
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
1 | 2 | 3 | Общий | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ) | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
4. | .. | |||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною | |||||
алименты в сумме | руб., удержанные по исполнительному листу | ||||
N | от | в пользу | |||
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание) | |||||
Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности | |||||
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества | |||
Выплату прошу производить путем перечисления на лицевой счет N | , | |||||||||
открытый в | , | |||||||||
(наименование финансово-кредитного учреждения) | ||||||||||
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) | ||||||||||
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления. | ||||||||||
Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта: | ||||||||||
1. | (подпись) | |||||||||
2. | (подпись) | |||||||||
3. | (подпись) | |||||||||
4. | (подпись) | |||||||||
5. | (подпись) | |||||||||
Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю | . | |||||||||
(подпись) | ||||||||||
Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями государственного казенного учреждения социальной защиты населения и учреждения социального обслуживания не возражаю. | ||||||||||
Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, учреждений социального обслуживания Владимирской области с целью предоставления мне государственной социальной помощи на основании социального контракта в соответствии с действующим законодательством. | ||||||||||
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||||||
Согласие на обработку персональных данных членов семьи: | ||||||||||
1. | (подпись) | |||||||||
2. | (подпись) | |||||||||
3. | (подпись) | |||||||||
4. | (подпись) | |||||||||
Дата | Подпись заявителя | |||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||
Заявление гр. | ||||||||||
Регистрационный номер заявления | Принял | |||||||||
Дата приема заявления | ФИО и подпись специалиста | |||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | ||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||
Заявление гр. | ||||||||||
Регистрационный номер заявления | Принял | |||||||||
Дата приема заявления | ФИО и подпись специалиста | |||||||||