О внесении изменений в постановление Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 23-п "Об утверждении порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования"

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Полное наименование заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской области <*>: ______________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя:

ИНН _________________________________________

КПП _________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________

Наименование кредитной организации

__________________________________________________________________________

р/с _____________________________ к/с _______________________________________

ОКТМО _____________________________ БИК _________________________________

ОКВЭД __________________________

Сумму субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования, в размере:

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

предоставленной в соответствии с

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование нормативного правового акта)

прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации:

__________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес страховой организации:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Платежные реквизиты страховой организации:

ИНН ______________________________ КПП __________________________________

ОГРН (ОГРНИП)

__________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

__________________________________________________________________________

р/с _________________________________ к/с ___________________________________

ОКТМО ______________________________БИК ________________________________

ОКВЭД ______________________________

Перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _________________ от _________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)