Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной выплаты на детей из малоимущих многодетных семей

В территориальный отдел ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

по ___________________________

муниципальному району, муниципальному/городскому кругу

1.1. Ф.И.О.

1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях

1.3. Количество членов семьи

1.4. Контактный телефон

1.5. ИНН

1.6. Паспорт: серия, номер ______________

кем и когда выдан _____________________

_____________________________________

1.7. Дата рождения

Число

Месяц

Год

1.8. Адрес постоянного места жительства

Индекс

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Место работы, учебы

Подпись заявителя ____________________

Дата составления

Число

Месяц

Год

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату на ___________________________

Дата составления

Число

Месяц

Год

Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ

Подпись

____________________________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 рабочих дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы

Подпись

____________________________

Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах

Подпись

____________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление __________________________

Дата составления

Число

Месяц

Год

Сведения о членах заявителя

1

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ___________

кем и когда выдан

______________

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

2

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ___________

кем и когда выдан _______

_______________________

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

3

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ___________

кем и когда выдан _______

_______________________

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

4

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ___________

кем и когда выдан _______

_______________________

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

5

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ___________

кем и когда выдан _______

_______________________

Дата

рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

6

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ___________

кем и когда выдан _______

_______________________

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

Подпись

заявителя _______________________

Дата составления

Число

Месяц

Год

Сведения об имуществе

N

Наименование имущества

Собственник

Стоимость (руб.)

Доход от использования (руб.)

Ценные бумаги

1

2

3

Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)

1

2

Доли (акции) в хозяйственных обществах

1

2

Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)

1

2

Иное имущество, приносящее доход

1

2

Итого:

Подпись заявителя ___________

Дата

Число

Месяц

Год