Руководителю отдела по _________________ _______________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от _____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата рождения __________________________ Паспорт: серия _________ N ______________ выдан _________________________________ (кем, когда) _______________________________________ Адрес регистрации ______________________ _______________________________________ Адрес проживания ______________________ _______________________________________ Телефон: дом. _________ раб. _____________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу назначить мне ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., отношение к погибшему (умершему) военнослужащему, инвалиду) ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью, военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей по пунктам 9, 10 статьи 3 Федерального закона от 07 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" _________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной компенсации _____________________________________________________________ (номер счета, наименование и реквизиты кредитного учреждения _________________________________________________________________________ или на почтовый адрес с указанием индекса) Документы от __________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" "___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал _______________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ____________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) ---------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда гр. _______________________________________________________________________ | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |