Недействующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей (с изменениями на 23 августа 2021 года)



Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью,
военнослужащим, гражданам, призванным
на военные сборы, пенсионное
обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации


Руководителю отдела по _________________

_______________________________________

(муниципальному району/городскому округу)

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

от ____________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения _________________________

Паспорт: серия ________ N _______________

выдан _________________________________

(кем, когда)

_______________________________________

Адрес регистрации ______________________

_______________________________________

_______________________________________

Адрес проживания ______________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон: дом. _________ раб. _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью, военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей по пункту 13 статьи 3 Федерального закона от 07 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" по группе инвалидности

_________________________________________________________________________

(по льготной категории)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной компенсации _____________________________________________________________

(номер счета, наименование и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

или на почтовый адрес с указанием индекса)

Документы от __________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ____________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

"___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал

_________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Расписку получил "___" _____________ 20__ г. _________________________________

     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

----------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда гр. ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста