"Форма N 4
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки гражданам
Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12.04.2016 N 185
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единого социального проездного билета
1. Заявитель _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета <*> _______________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая):
адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |
2. Представитель (представитель заявителя, опекун, попечитель) (нужное
подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
заявителя, опекуна, попечителя)