Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
___________________________________
(ФИО заявителя)
___________________________________
___________________________________
адрес регистрации (проживания):
___________________________________
___________________________________
дата рождения _____________________
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N _________________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
___________________________________
телефон ___________________________
___________________________________
__________________________________,
(Ф.И.О. представителя)
___________________________________
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N _________________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________