Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от гражданина(ки) _________________
__________________________________,
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу: _______
__________________________________,
(почтовый адрес места жительства)
дата рождения _____________________
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N _________________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
___________________________________
телефон ___________________________
___________________________________
__________________________________,
(Ф.И.О. представителя)
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N _________________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
___________________________________
___________________________________