Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной защиты
населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов
по уплате взноса отдельным категориям граждан"
(в редакции приказа
Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 19.05.2021 N 219)
Управление труда и социальной защиты населения ___________________ района от _________________________________ (фамилия), __________________________________, (имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (контактный телефон) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме по категории: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем) ________________________________ _________________________________________________________________________. Способ доставки компенсации (расчетный счет банка/отделение Управления Федеральной почтовой связи города Севастополя): _____________________________. Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в том числе по членам семьи, проживающим совместно с заявителем: 1. _____________________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________________. 3. _____________________________________________________________________. 4. _____________________________________________________________________. 5. _____________________________________________________________________. 6. _____________________________________________________________________. | ||
"___" _______ 20___ г. | _______________________ (подпись) | |
Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем):
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения (число, месяц, год) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Степень родства по отношению к заявителю |
Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение доли собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление по месту жительства.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч. в электронном виде, в целях назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме.
"___" __________ 20___ г. | Подпись ___________________________ |
__________________________________________________________________________ | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "___" __________ 20___ г. N ______
Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение доли собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление по месту жительства.
"___" __________ 20___ г. | Специалист ________________________ |