Действующий

Об организации межведомственного взаимодействия по вопросам профилактики суицидов, предупреждения и предотвращения суицидальных попыток среди несовершеннолетних в Ямало-Ненецком автономном округе в 2021 - 2025 годах (с изменениями на 16 мая 2024 года)



Приложение N 4



Утверждена
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 27 мая 2021 года N 438-П



ФОРМА ЭКСПРЕСС-АНКЕТЫ


                              ЭКСПРЕСС-АНКЕТА

           по факту суицидального поведения несовершеннолетнего


    1. Время и дата обращения в медицинскую организацию __________________.

    2. Ориентировочное время суицидальной попытки ________________________.

    3. Место совершения суицидальной попытки _____________________________.

    4. Ф.И.О. несовершеннолетнего ________________________________________.

    5. Дата рождения _____________________________________________________.

    6. Пол: мужской ______, женский ______.

    7. Место жительства __________________________________________________.

    8. Место учебы/работы: _______________________________________________.

    9. Категория: сирота ______, инвалид ______.

    10. Состоял на учете: в школе ______________, КДН и ЗП _______________,

ОМВД ______, у врача-психиатра ______, у врача-нарколога ______.

    11. Статус семьи: социально благополучная __________________, социально

неблагополучная ________________, находящаяся в социально опасном положении

___________________, полная __________________, неполная _________________,

многодетная _________, малообеспеченная __________, опекунская ___________,

приемная ________, беженцев и вынужденных переселенцев ________.

    12. Категория родителей: злоупотребляют спиртными напитками __________,

употребляют наркотические вещества _________, имеют судимость ____________,

пенсионеры ___________, инвалиды ____________, безработные ________, другое

(указать) ____________.

    13. Ранее имели место попытки суицида _______________, ранее высказывал

намерение совершить суицидальную попытку ______.

    14.   Суицидальной   попытке  предшествовала  конфликтная  ситуация:  с

педагогами _________, со сверстниками _________, с родителями __________, с

соседями ______, с другими лицами ______, другое (указать) _____________.