Утверждена
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 27 мая 2021 года N 438-П
ФОРМА ЭКСПРЕСС-АНКЕТЫ
ЭКСПРЕСС-АНКЕТА
по факту суицидального поведения несовершеннолетнего
1. Время и дата обращения в медицинскую организацию __________________.
2. Ориентировочное время суицидальной попытки ________________________.
3. Место совершения суицидальной попытки _____________________________.
4. Ф.И.О. несовершеннолетнего ________________________________________.
5. Дата рождения _____________________________________________________.
6. Пол: мужской ______, женский ______.
7. Место жительства __________________________________________________.
8. Место учебы/работы: _______________________________________________.
9. Категория: сирота ______, инвалид ______.
10. Состоял на учете: в школе ______________, КДН и ЗП _______________,
ОМВД ______, у врача-психиатра ______, у врача-нарколога ______.
11. Статус семьи: социально благополучная __________________, социально
неблагополучная ________________, находящаяся в социально опасном положении
___________________, полная __________________, неполная _________________,
многодетная _________, малообеспеченная __________, опекунская ___________,
приемная ________, беженцев и вынужденных переселенцев ________.
12. Категория родителей: злоупотребляют спиртными напитками __________,
употребляют наркотические вещества _________, имеют судимость ____________,
пенсионеры ___________, инвалиды ____________, безработные ________, другое
(указать) ____________.
13. Ранее имели место попытки суицида _______________, ранее высказывал
намерение совершить суицидальную попытку ______.
14. Суицидальной попытке предшествовала конфликтная ситуация: с
педагогами _________, со сверстниками _________, с родителями __________, с
соседями ______, с другими лицами ______, другое (указать) _____________.