Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного
учреждения "Управление социальной защиты
населения"
________________________________________
(наименование ТО КГКУ "УСЗН")
________________________________________
(Ф.И.О. начальника)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка неработающим гражданам
1._________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
документом, удостоверяющим личность
2. Статус лица, имеющего право на получение единовременного пособия при
рождении ребенка (мать, отец, лицо, их заменяющее): _______________________
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа,
удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата его выдачи, кем
выдан) заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего
личность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о ребенке _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, число, месяц, год
рождения, место рождения, запись акта о рождении (номер, дата),
наименование органа, которым была произведена государственная регистрация
рождения ребенка, дата выдачи документа о рождении ребенка
4.1. Сведения о матери ребенка ____________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, число, месяц, год
рождения
4.2. Сведения об отце ребенка _____________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, число, месяц, год