"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ об определении ребенка в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования | ||||
Председателю комиссии по рассмотрению заявлений граждан о предоставлении мест в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования при администрации | ||||
___________________________________ | ||||
(указать внутригородской округ города Краснодара) | ||||
внутригородского округа города Краснодара | ||||
___________________________________ | ||||
(Ф.И.О., адрес, телефон заявителя) | ||||
заявление | ||||
Прошу предоставить место в образовательной организации для моего ребенка, | ||||
___________________________________________________________________, | ||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||
состоящего(ей) на учете для определения в образовательную организацию с _____________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________ | ||||
(дата постановки на учет) | (населенный пункт, округ (район) | |||
___________________________________________________________________. | ||||
(улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры) | ||||
Свидетельство о рождении ребенка: _________________________________. | ||||
(серия, номер) | ||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка: ______________________________________________. | ||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) | ||||
___________________________________________________________________ | ||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||
___________________________________________________________________. | ||||
Посещает образовательную организацию: N ___________________________. | ||||
Желаемая образовательная организация: N ____________________________. | ||||
Желаемая дата приема на обучение: __________________________________. | ||||
Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей: __________________________________________________. | ||||
Наличие преимущественного права приема в образовательную организацию, которую посещает ___________________________________________________. | ||||
(Ф.И.О., дата рождения брата и (или) сестры) | ||||
Адрес электронной почты, номер телефона родителей (законных представителей) ребенка: ___________________________________________________________. | ||||
Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка: _______________. | ||||
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии): ____________________. | ||||
Направленность дошкольной группы: | ||||
общеразвивающей направленности | ||||
компенсирующей направленности | ||||
оздоровительной направленности | ||||
комбинированной направленности | ||||
Режим пребывания ребенка: | ||||
полный день | ||||
круглосуточное пребывание | ||||
кратковременное пребывание | ||||
Дополнительно (особые жизненные ситуации): _________________________ | ||||
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | ||||
-------------------------------- <*> С электронной обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна). | ||||
Дата ______________ | Подпись ___________". | |||