Директору Кировского областного государственного автономного учреждения "Управление государственной экспертизы и ценообразования в строительстве" | |||||||
N _____ от "___" __________ 20__ г. (обязательны для заполнения) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
1. Общие сведения | |||||||
Форма услуги: __________________________________________________________ Вид услуги: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Форма договора на оказание услуги: _______________________________________ _________________________________________________________________________ Первичная (повторная): __________________________________________________ | |||||||
2. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства <1> | |||||||
-------------------------------- <1> В отношении сложного объекта (объекта, в состав которого входят два и более объекта капитального строительства) указанные сведения включаются в отношении каждого объекта капитального строительства. | |||||||
2.1. Наименование объекта предполагаемого строительства (реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации): _________________________________________________________________________ (в соответствии с заданием застройщика (технического заказчика)) _________________________________________________________________________. 2.2. Функциональное назначение объекта капитального строительства: _________________________________________________________________________. 2.3. Почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального строительства: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 2.4. Основные технико-экономические показатели объекта (объектов) капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие): _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 2.5. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства или планируется его расположение (при наличии): ____________________________________________ _________________________________________________________________________. 2.6. Номер и дата выдачи градостроительного плана земельного участка и (или) в случае подготовки проектной документации линейного объекта номер и дата документа, которым утверждена документация по планировке территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории): _______ _________________________________________________________________________. | |||||||
3. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания | |||||||
Вид выполненных работ: | ________________________________________________ (подготовка проектной документации | ||||||
_________________________________________________________________________. и (или) подготовка инженерных изысканий) 3.1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: __________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3.2. Место нахождения и адрес юридического лица или почтовый адрес индивидуального предпринимателя: _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального предпринимателя или идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица: _________________________________________________________________________. 3.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________. 3.5. Код причины постановки на учет в налоговом органе: _________________________________________________________________________. 3.6. Иная информация: __________________________________________________. 3.7. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________. | |||||||
4. Идентификационные сведения о заявителе, застройщике и техническом заказчике | |||||||
4.1. Сведения о заявителе | |||||||
4.1.1. Полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 4.1.2. Место нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 4.1.3. Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, в случае если застройщик, технический заказчик, лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации, и заявитель не одно и то же лицо: _______________________. 4.1.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления или индивидуального предпринимателя, в случае если застройщик, технический заказчик, лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации, и заявитель не одно и то же лицо: ________________________________________________________. 4.1.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________. 4.1.6. Код причины постановки на учет юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, в случае если застройщик, технический заказчик, лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации, и заявитель не одно и то же лицо ________________________. 4.1.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________. | |||||||
4.2. Сведения о застройщике | |||||||
4.2.1. Полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 4.2.2. Место нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 4.2.3. Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________. 4.2.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________________________________________. 4.2.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________. 4.2.6. Код причины постановки на учет юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, технического заказчика, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________. 4.2.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________. | |||||||
4.3. Сведения о техническом заказчике | |||||||
4.3.1. Полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 4.3.2. Место нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 4.3.3. Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________. 4.3.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________________________________________. 4.3.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________. 4.3.6. Код причины постановки на учет юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, технического заказчика, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________. 4.3.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________. | |||||||
5. Сведения об использовании (о причинах неиспользования) экономически эффективной проектной документации повторного использования <1> _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. | |||||||
-------------------------------- <1> В случае если законодательством Российской Федерации установлено требование о подготовке проектной документации с обязательным использованием проектной документации повторного использования. | |||||||
6. Сведения об источнике финансирования и размере финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта) <1> | |||||||
Средства федерального бюджета | - ___ процентов. | ||||||
Средства бюджета субъекта Российской Федерации | - ___ процентов. | ||||||
Средства бюджета муниципального образования | ___________________________ (наименование | ||||||
_______________________________________________________ муниципального образования) | - ___ процентов. | ||||||
Средства юридических лиц <2> | - ___ процентов. | ||||||
Внебюджетные средства | - ___ процентов. | ||||||
-------------------------------- <1> В случае если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации. <2> В случае если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, юридических лиц, доля в уставных (складочных) капиталах которых Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований составляет более 50 процентов (указывается соответствующее юридическое лицо). | |||||||
7. Сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости объекта капитального строительства | |||||||
Общая сметная стоимость | - _______________ рублей. | ||||||
Стоимость строительно-монтажных работ | - _______________ рублей. | ||||||
Стоимость проектных работ | - _______________ рублей. | ||||||
Стоимость изыскательских работ | - _______________ рублей. | ||||||
Общая стоимость проектно-изыскательских работ | - _______________ рублей. | ||||||
Стоимость оборудования | - _______________ рублей. | ||||||
Экономические характеристики в текущих ценах: | |||||||
Общая сметная стоимость | - _______________ рублей. | ||||||
Стоимость строительно-монтажных работ | - _______________ рублей. | ||||||
Стоимость проектных работ | - _______________ рублей. | ||||||
Стоимость изыскательских работ | - _______________ рублей. | ||||||
Общая стоимость проектно-изыскательских работ | - _______________ рублей. | ||||||
Стоимость оборудования | - _______________ рублей. | ||||||
Прочее: _______________________________________________________________. Предполагаемая (предельная) стоимость объекта капитального | |||||||
строительства <1> | - _______________ рублей. | ||||||
Реквизиты программ, нормативных правовых актов о бюджетных средствах: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Главный распорядитель средств бюджетов (федерального, областного, местного): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. | |||||||
-------------------------------- <1> В том числе предельная стоимость, содержащаяся в решении об утверждении федеральной целевой программы, региональной (муниципальной) программы, либо о подготовке и реализации бюджетных инвестиций в объекты государственной (муниципальной) собственности, либо о предоставлении субсидии на осуществление капитальных вложений в объекты государственной (муниципальной) собственности, либо о предоставлении субсидий государственным компаниям и корпорациям, публично-правовым компаниям, в том числе в виде имущественного взноса, на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства, находящиеся в собственности государственных компаний и корпораций, публично-правовых компаний, или в целях предоставления взноса в уставные (складочные) капиталы юридических лиц, акции (доли) которых принадлежат указанным государственным компаниям и корпорациям, публично-правовым компаниям, на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства, находящиеся в собственности таких юридических лиц, или для последующего предоставления взноса в уставные (складочные) капиталы дочерних обществ таких юридических лиц на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства, находящиеся в собственности указанных дочерних обществ, либо о предоставлении субсидий юридическим лицам, 100 процентов акций (долей) которых принадлежит Российской Федерации, на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства, находящиеся в собственности указанных юридических лиц, либо о предоставлении бюджетных инвестиций из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации юридическим лицам, не являющимся государственными или муниципальными учреждениями и государственными или муниципальными унитарными предприятиями, на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства, находящиеся в собственности указанных юридических лиц, или в целях предоставления взноса в уставные (складочные) капиталы дочерних обществ указанных юридических лиц на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства, находящиеся в собственности таких дочерних обществ, либо в отношении объекта капитального строительства при детализации мероприятий (укрупненных инвестиционных проектов) в составе федеральных целевых программ, региональных (муниципальных) программ, принятых в установленном бюджетным законодательством порядке. | |||||||
8. Сведения об отнесении объекта капитального строительства к объектам транспортной инфраструктуры федерального, регионального или местного значения <1> _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||
-------------------------------- <1> Заполняется для объектов, строительство, реконструкция которых осуществляются в целях модернизации и расширения магистральной инфраструктуры в соответствии со Стратегией пространственного развития Российской Федерации. | |||||||
9. Иные сведения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||
Заявитель несет ответственность за достоверность информации и документов, представленных в КОГАУ "Управление госэкспертизы". Обязуюсь сообщать в КОГАУ "Управление госэкспертизы" обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями. Подписывая данное заявление, я даю согласие КОГАУ "Управление госэкспертизы" на обработку персональных данных (по форме, размещенной на официальном сайте КОГАУ "Управление госэкспертизы") с целью оказания запрашиваемых услуг. | |||||||
________________ (должность) | _____________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | |||||
М.П. | |||||||