Директору Кировского областного государственного автономного учреждения "Управление государственной экспертизы и ценообразования в строительстве" | |||||
N _____ от "___" _________ 20___ г. (обязательны для заполнения) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора об экспертном сопровождении | |||||
_________________________________________________________________________ (лицо, обращающееся с заявлением о заключении договора _________________________________________________________________________ об экспертном сопровождении) направляет документы для заключения договора об экспертном сопровождении по объекту капитального строительства (реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации) (далее - объект капитального строительства) ___________________________________________________________ (указывается наименование _________________________________________________________________________ объекта капитального строительства) _________________________________________________________________________. | |||||
1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства <1> | |||||
-------------------------------- <1> В отношении сложного объекта (объекта, в состав которого входят два и более объекта капитального строительства) указанные сведения включаются в отношении каждого объекта капитального строительства. | |||||
1.1. Наименование объекта предполагаемого строительства (реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации): _________________________________________________________________________ (в соответствии с заданием застройщика (технического заказчика)) _________________________________________________________________________ 1.2. Функциональное назначение объекта капитального строительства: ________________________________________________________________________. 1.3. Почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального строительства: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 1.4. Основные технико-экономические показатели объекта (объектов) капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие): _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 1.5. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства, не являющийся линейным объектом, или планируется его расположение (при наличии): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 1.6. Номер и дата выдачи градостроительного плана земельного участка и (или) в случае подготовки проектной документации линейного объекта номер и дата документа, которым утверждена документация по планировке территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории): _______ _________________________________________________________________________. | |||||
2. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания | |||||
Вид выполненных работ: | ________________________________________________ (подготовка проектной документации | ||||
_________________________________________________________________________. и (или) подготовка инженерных изысканий) 2.1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: __________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 2.2. Место нахождения и адрес юридического лица или почтовый адрес индивидуального предпринимателя: _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 2.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального предпринимателя или идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица: _________________________________________________________________________. 2.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________. 2.5. Код причины постановки на учет в налоговом органе: _________________________________________________________________________. 2.6. Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________. 2.7. Иная информация: __________________________________________________. | |||||
3. Идентификационные сведения о заявителе, застройщике и техническом заказчике | |||||
3.1. Сведения о заявителе | |||||
3.1.1. Полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________________ _________________________________________________________________________. 3.1.2. Место нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3.1.3. Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, в случае если застройщик, технический заказчик, лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации, и заявитель не одно и то же лицо: _______________________. 3.1.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления или индивидуального предпринимателя, в случае если застройщик, технический заказчик, лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации, и заявитель не одно и то же лицо: ________________________________________________________. 3.1.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________. 3.1.6. Код причины постановки на учет юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, в случае если застройщик, технический заказчик, лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации, и заявитель не одно и то же лицо: _____________________________________________. 3.1.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________. | |||||
3.2. Сведения о застройщике | |||||
3.2.1. Полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3.2.2. Место нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3.2.3. Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________. 3.2.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________________________________________. 3.2.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________. 3.2.6. Код причины постановки на учет юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, технического заказчика, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________________________________________. 3.2.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________. | |||||
3.3. Сведения о техническом заказчике | |||||
3.3.1. Полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3.3.2. Место нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3.3.3. Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________. 3.3.4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________________________________________. 3.3.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования физического лица или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________. 3.3.6. Код причины постановки на учет юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, технического заказчика, лица, обеспечившего выполнение инженерных изысканий и (или) подготовку проектной документации в случаях, предусмотренных частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ___________________. 3.3.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________. Заявитель несет ответственность за достоверность информации и документов, представленных в КОГАУ "Управление госэкспертизы". Обязуюсь сообщать в КОГАУ "Управление госэкспертизы" обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями. Подписывая данное заявление, я даю согласие КОГАУ "Управление госэкспертизы" на обработку персональных данных (по форме, размещенной на официальном сайте КОГАУ "Управление госэкспертизы") с целью оказания запрашиваемых услуг. | |||||
________________ (должность) | _____________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | |||
М.П. | |||||