"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
государственного имущества
Пензенской области
государственной услуги
"Принятие решений об
установлении публичных
сервитутов в отношении земельных
участков в границах полос
отвода автомобильных дорог"
ФОРМА
_____________________________
(регистрационный номер) В Департамент государственного
имущества Пензенской области
_________________________________________
(указать наименование уполномоченного
____________________________ органа)
(дата регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(при наличии) владельца инженерной коммуникации)
просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в
границах полосы отвода автомобильной дороги _______________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование автомобильной дороги)
с кадастровым N __________________________________, находящегося по адресу:
(указывается при наличии)
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,
__________________________________________________________________________,
строение, владение и др., иные адресные ориентиры)
для использования в целях _________________________________________________
на срок __________________________________________________________________.
(указать испрашиваемый срок публичного сервитута)
Местонахождение заявителя: ________________________________________________
___________________________________________________________________________