Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов на погребение умерших (погибших) граждан специализированной службой по вопросам похоронного дела _______________________________________________________ (наименование получателя субсидии) |
Прошу возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших (погибших) граждан, за счет средств республиканского бюджета: |
NN п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) или регистрационный номер, присвоенный телу при его поступлении в морг | Справка (справки) о смерти формы N 11 или (и) справка (справки) о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы N 3 | Дата смерти | Дата погребения | Наименование предоставленных услуг (согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших) | Утвержденная стоимость гарантированных услуг по погребению умерших (погибших) граждан, руб. | Сумма расходов, подлежащих возмещению из республиканского бюджета, руб. | ||
номер | дата выдачи | регистрационный номер | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Раздел I. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами граждан, имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, а также мертворожденных детей по истечении 154 дней беременности | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
Раздел II. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами граждан, не имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или при невозможности осуществить ими погребение, а также при отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, умерших (погибших) граждан, личность которых не установлена органами внутренних дел | |||||||||
Итого | |||||||||
Сумма расходов прописью ________________________________________. Прилагаемые документы (ненужное зачеркнуть): 1. Справка (справки) о смерти формы N 11 в количестве ___ шт. 2. Справка (справки) о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы N 3 в количестве ___ шт. |
Руководитель ФИО _____________________ подпись _____________ Главный бухгалтер ФИО _____________________ подпись _____________ МП |