О внесении изменений в приложение 4 к постановлению Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166

Директору __________________ филиала Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"

от гражданина _______________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________.

Контактный телефон: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации стоимости найма жилого помещения

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений) _________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))

__________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии) (нужное отметить):

Да, ___________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

Нет

Сведения о составе семьи (заполняется при подаче заявления семьями, имеющими детей):

N п/п

Фамилия, имя, отчество члена семьи <*>

Дата рождения члена семьи

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

Место жительства

1.

2.

3.

4.

5.

Прошу назначить мне компенсацию стоимости найма жилого помещения по категории _________________________________________________________________

(указать категорию (семья, имеющая детей, приемная семья, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей))

и перечислить ее на счет в кредитной организации

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес

__________________________________________________________________________

(указать адрес)

Дата ________________

Подпись ___________________

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _______________________________

__________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 4.4 раздела 4 Порядка компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей".

Согласие дается мной для назначения и получения компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГБУ "ЧОКЦСОН".

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения

субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Порядка компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с назначением компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребенка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН".

___________________________

(дата)

___________________________

(подпись)

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

___________________________

(подпись специалиста)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)